Il trauma cranico in età pediatrica è uno dei motivi più frequenti di accesso al Pronto Soccorso.
Le cause più comuni sono le cadute accidentali (cadute dal letto, dal fasciatoio, durante il gioco, morsi di cane), gli incidenti stradali e i traumi sportivi.
Nella valutazione del bambino con trauma cranico è importante un’attenta ricostruzione dell’evento, una valutazione clinica e la raccolta di informazioni relative allo stato di salute del bambino (se sanguina facilmente, se ha problemi di guarigione delle ferite, se è stato sottoposto a precedenti interventi chirurgici) e della storia familiare (storia di problemi di coagulazione o altre patologie che aumentano rischio di sanguinamento).
I traumi cranici possono interessare il cuoio capelluto, il cranio, le meningi (foglietti che rivestono il cervello) e il cervello.

Nei bambini piccoli un altro meccanismo che può portare a traumatismo cerebrale è conseguente allo scuotimento violento del capo che può portare a sanguinamento, edema cerebrale ed emorragie retiniche con potenzialmente gravi deficit neurologici.

I sintomi che possono far pensare a un danno conseguente al trauma sono:

• Sopore
• Irregolarità dell’osso
• Irritabilità
• Fontanella bombata (nei neonati)
• Cefaloematoma (raccolta di sangue nel sottocute)
• Crisi epilettiche
• Vomito
• Deficit motori
• Disturbi della parola
• Difficoltà a respirare
• Ecchimosi (lividi) intorno agli occhi o dietro le orecchie
• Coma

Diagnosi
Nel caso in cui si sospetti un danno da trauma cranico l’esame di scelta è la tomografia computerizzata (TC) che viene  eseguita in tutti quei casi in cui il bambino presenta un’alterazione dello stato di coscienza, in caso di episodi di vomito  ripetuto o presenza di deficit neurologici. Nel caso di bambini con uno stato di coscienza conservato, in assenza di fattori  di rischio che favoriscono il sanguinamento e in assenza di irregolarità del cranio può essere indicata la sola osservazione  clinica.  

La TC cranio consente di valutare la presenza di fratture ossee, la presenza di sanguinamenti o di aria all’interno del  cranio. L’ecografia è un esame non invasivo che può essere utilizzata nei neonati per valutare eventuali interruzioni del  tavolato osseo, presenza di sanguinamento cerebrale o all’interno dei ventricoli, ma necessita di completamento con  esami radiologici come TC o RM. La radiografia può evidenziare la presenza di fratture ma non da nessuna informazione  riguardo le strutture intracraniche. Può essere indicato un approfondimento mediante risonanza magnetica (RM)  soprattutto quando si sospetta un danno assonale (danno delle fibre nervose conseguente di solito a traumi ad alta  velocità).  

Trattamento
Il trattamento è conservativo nel caso di fratture lineari del cranio in assenza o con minimo sanguinamento intracranico. Il trattamento è chirurgico in caso di fratture avvallate, in presenza di sanguinamenti intracranici extra o intradurali determinanti effetto compressivo sulle strutture adiacenti, in caso di edema cerebrale o in presenza di lacerazioni del cuoio capelluto.

Cefaloematoma: Nel caso di bambini piccoli che presentano una frattura lineare associata a voluminosi cefaloematomi (raccolte di sangue tra la cute e l’osso) anche in assenza di sanguinamento all’interno del cranio, può essere indicata la chirurgia se la raccolta aumenta e il bambino si anemizza (riduzione importante dell’emoglobina). In questo caso l’intervento ha lo scopo di interrompere la perdita di sangue che rifornisce il cefaloematoma e generalmente non è necessario effettuare una craniotomia (apertura del cranio).

Fratture affossate o con frammenti dislocati all’interno del cranio: è necessario effettuare una ricostruzione ossea e in  caso di lacerazione della dura madre ripararla con punti o utilizzando tessuto prelevato dal paziente o eterologo  (biologico o sintetico).  

Fratture del basicranio anteriore scomposte o con fistola liquorale: l’intervento prevede un’incisione bitragale, l’osso  frontale viene rimosso e i seni frontali cranializzati (viene chiusa la comunicazione tra i seni frontali e le cavità nasali)  rimuovendo la mucosa al loro interno e sigillando con tessuto autologo (generalmente il periostio che riveste l’osso  frontale), polvere d’osso e colla biologica. In alcuni casi è necessario chiudere la dura a livello della base cranica che si  presenta lacerata e questo può comportare la perdita dell’olfatto.  

Frattura ping-pong: nei bambini piccoli (generalmente sotto l’anno di età) si può avere una frattura chiamata ping-pong  che è una depressione dell’osso senza frammentazione che può essere trattata mediante un piccolo foro adiacente al  punto di avvallamento attraverso cui viene fatto passare uno strumento con cui si esercita una pressione verso l’alto a  livello del punto di massima depressione fino a ripristinare il profilo cranico.  

Ematomi extradurali (sanguinamento tra l’osso e la dura madre) viene eseguita un’apertura dell’osso e rimosso il sangue.  L’osso viene poi riposizionato e fissato con fili o placche e viti.  

Ematomi sottodurali: il sanguinamento è al di sotto la dura madre. Oltre all’apertura dell’osso è necessario aprire la dura  madre per rimuovere la raccolta ematica. Successivamente la dura viene chiusa e riposizionato l’opercolo osseo. Se il  cervello si presenta edematoso (gonfio) può non essere possibile richiudere la dura e riposizionare l’osso. In questo  caso l’osso viene inviato alla banca dell’osso per essere riposizionato successivamente una volta risolto l’edema  cerebrale.  

In alcuni casi può essere indicato il posizionamento di una derivazione subduro-peritoneale che consiste nel posizionare  attraverso un piccolo foro cranico un tubicino nello spazio subdurale che viene raccordato a un altro tubo che viene  fatto passare sottocute fino a raggiungere l’addome. A questo livello viene praticata una piccola incisione che consente  di posizionare l’estremità distale del catetere nello spazio peritoneale. Generalmente questa derivazione viene rimossa  dopo qualche mese una volta scomparsa la raccolta.  

Edema cerebrale: nei casi in cui il trauma determina un importante edema cerebrale anche in assenza di sanguinamenti  può essere necessario eseguire una craniotomia decompressiva che consiste nel rimuovere un’ampia parte del cranio  per ridurre la pressione al suo interno, anche in questo caso l’osso viene conservato per essere riposizionato a risoluzione  dell’edema.  

Sanguinamento ventricolare: se il sangue è all’interno dei ventricoli o il sanguinamento ha causato un’alterazione della  circolazione liquorale può essere necessario posizionare un catetere al loro interno che viene collegato a un sistema di  raccolta esterna e viene mantenuto in sede fino a che il liquor non torna ad essere limpido.  Nei casi in cui lo stato di coscienza non è valutabile e il paziente necessita di una sedazione prolungata può essere  posizionata una fibra all’interno del cranio che ha la funzione di monitorare la pressione intracranica.  Oltre alla chirurgia può essere indicato un trattamento farmacologico con diuretici o steroidi, in alcuni casi è indicata la  terapia con farmaci antiepilettici.